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【中国中医药报】病机辨证的技术原则

发布时间:2019-01-28来源:党办已浏览:1258次

诊断求病机之明,治法以病机而立,方药纠病机之偏,病机是整个临床模式的核心和立足点。辨证论治辨在病机,病机之明在于结构,据机立法,方以法合。所谓理—法—方—药一线相贯,其“理”应是病机结构。

诊断当宜脉诊为先,四诊合参。四诊提供病机辨证的分析资料(信息),四诊是否客观、正确、全面是辨证的前提。长期以来由于理论和技术缺陷,旧的脉诊技术应用困难,故临床常见问望闻三诊合参。脉诊自古以来就是重要的诊断方法,在临床诊断中起到指向针、方向盘的作用。寸口脉是人体整体三维动态的气变状态最灵敏、最准确的信息窗口,绝非仅仅是一条桡动脉的意义。将脉象信息从全身气变的角度观察,以脉气、脉质为纲,补充新的脉诊技术和分析判断规定,将脉诊作为分析病机变化最重要的诊断方法而抛弃辨脉主病的旧说,则脉诊操作就成为可理解、可操作、可应验、丰富生动的技术。

张西俭提出脉诊为先是为了突出脉诊的重要性,脉诊时可以让医患双方均处于平宁状态,避免干扰。《文魁脉学》中宣统帝脉案一则,通过此案可以认识到古代诊病时脉诊的重要性。宣统九年正月十三日酉刻:赵文魁请得皇上脉息,左寸关浮数,右寸关洪数。胃蓄饮热,微感风凉。以致头晕肢倦,胸满作呕,手心发热,舌苔白,根

略厚。今拟清解止呕化饮之法调理。粉葛根二钱,薄荷一钱,连翘二钱,竹茹一钱,焦三仙各三钱,橘红八分,枳壳二钱(炒)。再附一则张西俭临证验案以示临床诊断中脉诊的重要性。

张某,男,53岁,2017年9月4日初诊。主诉:干咳反复1年余,近半年持续发作久治不愈,外院胸片和耳鼻喉科检查未见明显异常。脉诊:双手脉缓滑,梭形,关部满大不实,寸尺沉,寸部尤甚。舌诊:苔薄黄腻,舌红。病机辨证:阳明气热壅盛,痰湿不化,上焦气痹,化燥。

处方:知母15g,防风10g,薄荷10g(后下),枇杷叶10g,法半夏10g,乌梅10g,郁金10g,丝瓜络15g,金沸草 10g,前胡 15g,北细辛 4g,桑皮 15g,生石膏30g,白前15g,苏子15g,天冬15g,荆芥10g。7剂。

2017年9月1日二诊。脉诊:双手脉气郁,寸关郁满,尺部沉细郁小缓,呈前台阶形。舌诊:苔薄白润,舌有暗气。病机辨证:痰湿痹阻,肺气郁而津气失化为燥。

处方:苍术15g,藿香10g,制南星10g(先煎),浙贝母 10g,天花粉 15g,郁金 10g,陈皮 10g,制香附10g,丝瓜络15g,厚朴15g,款冬花15g,乌梅10g,僵蚕10g,柴胡10g,前胡15g。7剂。

此剂药后咳嗽止,仅喉部尚有少量痰滞。按:首诊病机分析无误,脉缓滑为邪盛阻气,关部满大但不实,是中焦湿盛而无积滞,寸尺均沉郁乃湿阻中焦导致上下气弊失宣。从病程半年之久可知其病根深久。用方以金沸草散,柴前连梅煎加减,疏风、清气、化痰、润津、但化痰浊之力不足,故无效。二诊抓住寸关脉气郁满是痰浊痹阻肺胃之象,更方以苍术、藿香、制南星、浙贝母燥化其湿,再以郁金、陈皮、香附、丝瓜络、厚朴通宣气机,又用柴前连梅煎(不用黄连),意求解结宣邪,天花粉、款冬花清润肺络,患者服后后效果立现。

(重庆市中医院张西俭全国名中医工作室朱丹平 张旗整理)


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